Οι αιμορροΐδες αποτελούν φυσιολογικό ανατομικό μόρφωμα του πρωκτού. Εντοπίζονται συνήθως στην 5η, 7η και 11η ώρα, με τον ασθενή τοποθετημένο σε γυναικολογική θέση, χωρίς όμως να αποκλείονται και άλλες εντοπίσεις. Η φυσιολογική τους λειτουργία δεν έχει γίνει πλήρως κατανοητή. Τους αποδίδεται ρόλος προστατευτικός (θεωρούνται σαν το “ανατομικό μαξιλάρι” του πρωκτού, που παρεμποδίζει από τραυματισμούς του βλεννογόνου από πιθανή κάθοδο σκληρών κοπράνων), εμπλέκονται όμως και στον μηχανισμό της εγκράτειας.
Οι αιμορροΐδες χαρακτηρίζονται σαν “εσωτερικές”, όταν εντοπίζονται πάνω από την οδοντωτή γραμμή του πρωκτού και καλύπτονται από επιθήλιο και σαν ” εξωτερικές”, όταν βρίσκονται κάτω από την οδοντωτή γραμμή και καλύπτονται από το δέρμα του πρωκτού.
Οι παράγοντες που κάνουν τις αιμορροΐδες να πάσχουν είναι η δυσκοιλιότητα, η διάρροια, το έντονο σφίξιμο κατά την αφόδευση, οι καταστάσεις που αυξάνουν γενικότερα την ενδοκοιλιακή πίεση (π.χ. άρση βάρους, χρόνιος βήχας κ.λ.π.), η εγκυμοσύνη, η ηλικία και γενετικοί παράγοντες.
Τα συμπτώματα της αιμορροιδοπάθειας είναι:
1. Αιμορραγία. Συνήθως πρόκειται για λίγες σταγόνες αίματος στο χαρτί υγείας ή στην τουαλέτα, ενίοτε όμως μπορεί να είναι και εκσεσημασμένη. Σε κάθε περίπτωση αιμορραγίας, θα πρέπει πάντα να αποκλείονται ενδοςκοπικά άλλες σοβαρότερες αιτίες αιμορραγίας (π.χ. καρκίνος, πολύποδας, εκκολπώματα) πριν αποδοθεί η αποδοθεί η απώλεια στις αιμορροΐδες.
2. Πόνος. Δεν αποτελεί τυπικό σύμπτωμα αιμορροιδοπάθειας, μπορεί όμως να εμφανιστεί σε περίπτωση θρομβώσεως των αιμορροίδων.
3. Ψηλαφητή μάζα. Με βάση αυτό το σύμπτωμα, οι εσωτερικές αιμορροΐδες κατατάσσονται σε 4 κατηγορίες. Πρώτου βαθμού, είναι οι αιμορροΐδες που δεν προπίπτουν αλλά εκδηλώνονται κυρίως με αιμορραγία. Δευτέρου βαθμού, είναι οι αιμορροΐδες που προπίπτουν κατά την αφόδευση, αλλά υποχωρούν αυτόματα με το τέλος αυτής. Τρίτου βαθμού, είναι οι αιμορροΐδες που προπίπτουν κατά την αφόδευση, αλλά επανέρχονται στο πρωκτικό κανάλι μόνο με δακτυλικούς χειρισμούς. Τέλος, τετάρτου βαθμού είναι οι αιμορροΐδες που προπίπτουν μόνιμα και δεν ανατάσσονται με κανενός είδους χειρισμό (εικόνα 1).
4. Κνησμός. Προκαλείται από ερεθισμό του περιπρωκτικού δέρματος από διαφυγή βλέννας και υδαρών κοπράνων.
Η διάγνωση της αιμορροιδοπάθειας γίνεται με την επισκόπηση και την δακτυλική εξέταση του ασθενούς. Η τελευταία θα πρέπει να αποφεύγεται κατά την διάρκεια έντονης αιμορροιδικής κρίσεως, διότι είναι ιδιαίτερα επώδυνη. Επίσης, η πρωκτοσκόπηση παρέχει σημαντικές πληροφορίες, ενώ ειδικά σε ηλικιωμένα άτομα θεωρείται σκόπιμος ο ενδοσκοπικός έλεγχος του παχέος εντέρου, για αποκλεισμό άλλων σοβαρότερων αιτιών αιμορραγίας (εικόνα 2).
Η θεραπεία της αιμορροιδοπάθειας μπορεί να είναι συντηρητική, αλλά και χειρουργική. Στα αρχικά στάδια (π.χ. αιμορροΐδες πρώτου βαθμού που απλά αιμορραγούν), μπορεί να είναι αρκετά κάποια απλά μέτρα όπως η αύξηση των φυτικών ινών στη διατροφή, η κατανάλωση μεγαλύτερης ποσότητας νερού και υγρών γενικότερα, η αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας, η αποφυγή της παρατεταμένης αφόδευσης (να μην κάθεται ο ασθενής πολύ ώρα στη λεκάνη) και η αποφυγή του έντονου σφιξίματος κατά την αφόδευση.
Άλλη μέθοδος συντηρητικής αντιμετώπισης είναι η εφαρμογή του ελαστικού δακτυλίου. Πρόκειται για μέθοδο που γίνεται με τοπική αναισθησία και σε εξωτερική βάση, επαναλαμβάνεται κάθε 2-4 εβδομάδες και αφορά στη σύλληψη των αιμορροίδων με ειδικό εργαλείο και στον περιβρογχισμό τους με ελαστικό δακτύλιο, που οδηγεί στην διακοπή της αιμάτωσής τους και την σταδιακή νέκρωση και απόπτωσή τους. Θεωρείται αποτελεσματική μέθοδος για αιμορροίδες κυρίως δευτέρου και αρχόμενου τρίτου βαθμού. Έχει σαν επιπλοκές τον πόνο, την αιμορραγία, ενώ σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να εμφανιστεί η νεκρωτική πυελική φλεγμονή, που ξεκινά με πόνο, πυρετό και επίσχεση ούρων και θα πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα με αφαίρεση των ελαστικών δακτυλίων. Θεωρείται καλή μέθοδος, έχει όμως υψηλό ποσοστό υποτροπής (20%-50%).
Στα συντηρητικά μέτρα περιλαμβάνεται και ο καυτηριασμός (εικόνα 6). Ενδείκνυται κυρίως σε αιμορροΐδες πρώτου βαθμού που αιμορραγούν επίμονα. Πρόκειται για εφαρμογή ακτινοβολίας με ειδική συσκευή αλογόνου που εφαρμόζεται κατευθείαν πάνω στον αιμορροϊδικό όζο. Μετά την θεραπεία οι ασθενείς παραπονούνται για πόνο, μικρότερης έντασης όμως σε σχέση με την εφαρμογή ελαστικών δακτυλίων.
Τέλος, σε ασθενείς οι οποίοι είναι ανοσοκατεσταλμένοι, λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή, ή δεν μπορούν να χειρουργηθούν λόγω σοβαρών συνοδών νοσημάτων, μπορεί να αποδειχθεί αποτελεσματική η θεραπεία με σκληρυντικές ενέσεις (εικόνα 7). Σαν σκληρυντικές ουσίες μπορούν να χρησιμοποιηθούν η φαινόλη, τα υπέρτονα αλατούχα διαλύματα και η αιθανολαμίνη.
Η χειρουργική θεραπεία μπορεί να γίνει με πολλούς τρόπους. Ένας από αυτούς είναι η απλή απολίνωση των αιμορροίδων. Εφαρμόστηκε για πρώτη φορά το 1958 και απευθύνεται κυρίως σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, ή σε ασθενείς που έχουν αυξημένες πιθανότητες για ανάπτυξη μετεγχειρητικής φλεγμονής. Το ποσοστό υποτροπής αγγίζει το 13%.
Άλλη μέθοδος είναι η αιμορροιδεκτομή. Ενδείκνυται για αιμορροΐδες τρίτου ή τετάρτου βαθμού, καθώς και για χαμηλότερου βαθμού αιμορροιδοπάθεια όταν έχει αποτύχει επανειλημμένως η συντηρητική θεραπεία. Περιλαμβάνει την ανοικτή μέθοδο (Milligan -Morgan) , την κλειστή μέθοδο (Ferguson), ενώ η εκτομή των αιμορροίδων μπορεί να γίνει και με κάποια από τις σύγχρονες συσκευές παραγωγής καυτηριασμού (Harmonic scalpel, Ligasure). Το κυριότερο μειονέκτημα της μεθόδου είναι ο μετεγχειρητικός πόνος, ο οποίος μπορεί να μετριασθεί με ενδοφλέβια αναλγητικά και τοπική ή από του στόματος χρήση μετρονιδαζόλης. Επιπλοκές της μεθόδου είναι η φλεγμονή, η αιμορραγία, η στένωση του πρωκτού, η ακράτεια και η υποτροπή. Το συνολικό ποσοστό επιπλοκών είναι 8,7%, ενώ έχει το χαμηλότερο ποσοστό υποτροπής από όλες τις άλλες μεθόδους (4%-10%). Θεωρείται η πιο αξιόπιστη επιλογή, που έχει δοκιμαστεί σε βάθος χρόνου, έχει εξαιρετικά αποτελέσματα και αποτελεί το μέτρο σύγκρισης για όλες τις νεότερες μεθόδους που έχουν ανακύψει τα τελευταία χρόνια.
Στη χειρουργική φαρέτρα υπάρχει και η αιμορροιδοπηξία (εικόνα 3). Εφαρμόστηκε για πρώτη φορά το 1990, για αντιμετώπιση των εσωτερικών αιμορροίδων δευτέρου και τρίτου βαθμού. Πρόκειται για μία μέθοδο με την οποία ουσιαστικά οι αιμορροΐδες καθηλώνονται σε υψηλότερο επίπεδο, με την βοήθεια ενός ειδικού κυκλικού αναστομωτήρα που τοποθετείται εντός του πρακτικού καναλιού. Το πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ο σαφώς λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος, ενώ το μειονέκτημα είναι το υψηλό ποσοστό υποτροπών. Έχουν αναφερθεί επιπλοκές όπως η αιμορραγία, η στένωση, η ακράτεια και ο χρόνιος μετεγχειρητικός πυελικός πόνος.
Τέλος, στις χειρουργικές επιλογές περιλαμβάνεται και η μέθοδος Hal (εικόνα 4). Πρόκειται για απολίνωση του αγγειακού μίσχου της αιμορροίδας με την βοήθεια Doppler υπερήχου. Έτσι, η αιμορροίδα στερείται αιμάτωσής και σταδιακά συρρικνώνεται. Ενδείκνυται για εσωτερικές αιμορροΐδες δευτέρου ή τρίτου βαθμού. Πλεονέκτημα θεωρείται ο μικρότερος μετεγχειρητικός πόνος. Το ποσοστό υποτροπής αγγίζει το 11%. Δεν υπάρχουν ακόμη μελέτες σχετικά με την μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα της μεθόδου. Πρόκειται για μία μέθοδο που καλείται να δοκιμαστεί σε βάθος χρόνου και να αποδείξει ότι έχει καλά αποτελέσματα μακροπρόθεσμα.