Τα εκκολπώματα είναι μικρές κήλες που δημιουργούνται στο τοίχωμα του παχέος εντέρου. Μακροσκοπικά, μοιάζουν με μικρά “σακουλάκια” που προβάλλουν στο τοίχωμα του παχέος εντέρου και αναπτύσσονται συνήθως σε “αδύναμα” σημεία του τοιχώματος του εντέρου, όπως είναι τα σημεία εισόδου των τροφοφόρων αγγείων. Θεωρητικά, τα εκκολπώματα μπορούν να αναπτυχθούν σε οποιοδήποτε σημείο του παχέος εντέρου, αλλά στην συντριπτική τους πλειοψηφία (95%) εντοπίζονται στο σιγμοειδές. Τα εκκολπώματα είναι πιο συχνά στις Δυτικές κοινωνίες και θεωρούνται αποτέλεσμα της κακής διατροφής. Συγκεκριμένα, η χαμηλή περιεκτικότητα της διατροφής σε φυτικές ίνες, έχει σαν αποτέλεσμα τη δημιουργία μικρότερων κοπράνων και την αύξηση της πίεσης κατά την διάρκεια των περιστατικών κινήσεων του εντέρου, προκειμένου να γίνεται αποτελεσματικά η προώθηση των κοπράνων. Η αύξηση της πίεσης έχει σαν αποτέλεσμα την δημιουργία των εκκολπωμάτων. Συνεργικός παράγοντας θεωρείται η μείωση της περιεκτικότητας του τοιχώματος του εντέρου σε κολλαγόνο και ελαστίνη με την πάροδο της ηλικίας.
Τα εκκολπώματα συνήθως είναι ασυμπτωματικά. Κάνουν αισθητή την παρουσία τους μόνο αν φλεγμαίνουν, αιμορραγήσουν ή διατρηθούν.
Φλεγμονή – Εκκολπωματίτιδα
Η φλεγμονή των εκκολπωμάτων ονομάζεται εκκολπωματίτιδα. Η παλιά θεωρία απέδιδε την φλεγμονή σε παγίδευση κοπράνων ή υπολειμμάτων τροφών μέσα στα εκκολπώματα, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη μικροδιατρήσεων και φλεγμονής. Νεότερα δεδομένα προτείνουν ότι η χαμηλή περιεκτικότητα της διατροφής σε φυτικές ίνες, οδηγεί σε αλλαγή της εντερικής χλωρίδας και σε μειωμένη τοπική ανοσολογική αντίδραση, που προδιαθέτει σε μικροδιατρήσεις και φλεγμονή.
Παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη εκκολπωματίτιδας είναι η ηλικία, η δίαιτα που είναι χαμηλής περιεκτικότητας σε φυτικές ίνες και υψηλής περιεκτικότητας σε κόκκινο κρέας, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, τα οπιοειδή, το κάπνισμα και η ανοσοκαταστολή.
Το 80% του πληθυσμού θα αναπτύξει εκκολπώματα μέχρι την ηλικία των 80 ετών, αλλά η πλειοψηφία θα παραμείνει ασυμπτωματική. Το 10-25% των ασθενών με εκκολπώματα θα αναπτύξουν ένα επεισόδιο εκκολπωματίτιδας κατά τη διάρκεια της ζωής τους και από αυτούς μόνο το 30% θα εμφανίσουν και ένα δεύτερο επεισόδιο εκκολπωματίτιδας. Η ταξινόμηση της εκκολπωματίτιδας γίνεται κατά Hinchey, όπως φαίνεται στην.
Η εκκολπωματίτιδα εκδηλώνεται με πόνο στην αριστερή κοιλία, πυρετό, ενώ μπορεί να συνυπάρχει διάρροια ή δυσκοιλιότητα. Εργαστηριακά, υπάρχει λευκοκυττάρωση και αύξηση της CRP, ενώ η διάγνωση τίθεται με την αξονική τομογραφία που εμφανίζει μεγάλη ευαισθησία, ειδικότητα και ακρίβεια, που αγγίζει το 97-98%. Η κολονοσκόπηση δεν έχει θέση στην φάση της οξείας φλεγμονής, θα πρέπει όμως να γίνεται 6 εβδομάδες μετά την αποδρομή της φλεγμονής.
Η αρχική θεραπεία της εκκολπωματίτιδας είναι συντηρητική, με αντιβιοτική αγωγή. Σε περιπτώσεις μάλιστα που ο ασθενής μπορεί να ανεχτεί την από του στόματος σίτιση, δεν έχει πολύ υψηλό πυρετό, ταχυκαρδία, ή εκσεσημασμένη λευκοκυττάρωση και δεν εμφανίζει τοπικά σημεία περιτονίτιδας, μπορεί να λάβει την θεραπεία και στο σπίτι, αποφεύγοντας τη νοσηλεία στο νοσοκομείο. Η θεραπεία θα πρέπει να χορηγείται για 5-7 ημέρες και να διακόπτεται μόλις υποχωρήσει ο πυρετός και η λευκοκυττάρωση. Η μη βελτίωση του ασθενούς εντός 48 ωρών, αποτελεί προάγγελο παρατεταμένης νοσηλείας και θεραπείας, ή ακόμη και χειρουργείου. Μετά την αποδρομή της φλεγμονής, η προσθήκη στη διατροφή φυτικών ινών μπορεί να αποτρέψει μια πιθανή υποτροπή, ενώ η παλιά αντίληψη ότι οι ασθενείς θα πρέπει να αποφεύγουν τροφές όπως σπόροι, ξηροί καρποί, ή ποπκόρν, δεν στηρίζεται σε επιστημονικά δεδομένα και έχει εγκαταλειφθεί.
Σχετικά με την χειρουργική θεραπεία, οι κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας Χειρουργικής Παχέος Εντέρου και Ορθού συστήνουν ότι η εκλεκτική σιγμοειδεκτομή, η αφαίρεση δηλαδή του τμήματος του εντέρου που έχει τα εκκολπώματα πρέπει να εξατομικεύεται. Παρόλα αυτά, υπάρχουν κάποιες κατηγορίες πληθυσμού οι οποίες θα ωφελούνταν σημαντικά από μία χειρουργική παρέμβαση. Αυτές ειναι:
α. οι νέοι ασθενείς κάτω των 50 ετών, λόγω του χαμηλού διεγχειρητικού ρίσκου αλλά και της υψηλής πιθανότητας σοβαρών επιπλοκών στην πορεία της νόσου τις επόμενες δεκαετίες.
β. οι ανοσοκατεσταλμένοι λόγω καρκίνου, μεταμόσχευσης, ή φλεγμονώδους νόσου του εντέρου. Σε αυτούς τους ασθενείς, ένα σοβαρό επεισόδιο εκκολπωματίτιδας είναι δυνατό να εκδηλωθεί πολύ ήπια κλινικά, εργαστηριακά και ακτινολογικά, λόγω της ανοσοκατασταλτικής αγωγής, με αποτέλεσμα οι ασθενείς αυτοί να κινδυνεύουν με διάτρηση πολύ περισσότερο από ότι άλλοι ασθενείς.
γ. οι ασθενείς που παρουσιάζουν υποτροπιάζοντα επεισόδια εκκολπωματίτιδας. Σε αυτούς τους ασθενείς, η χειρουργική παρέμβαση είναι μία πολύ λογική επιλογή, αν και έχει παρατηρηθεί βελτίωση των ενοχλημάτων με την χρήση προβιοτικών και μεσαλαμίνης, κάτι που πιθανώς να υποδηλώνει μία πιθανή συσχέτιση μεταξύ εκκολπωματίτιδας και φλεγμονώδους νόσου του εντέρου.
Η χειρουργική θεραπεία συνίσταται στη σιγμοειδεκτομή, την αφαίρεση δηλαδή του τμήματος του παχέος εντέρου που περιέχει τα εκκολπώματα. Πρόκειται για μία επέμβαση με πολύ καλά αποτελέσματα όταν γίνεται εκλεκτικά, δηλαδή σε απουσία φλεγμονής, ενώ έχει απόλυτη ένδειξη να γίνεται και λαπαροσκοπικά, καθότι η μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς είναι σαφώς καλύτερη, με λιγότερο πόνο, καλύτερη κινητοποίηση και ταχύτερη επάνοδο της λειτουργίας του γαστρεντερικού. Στην εκλεκτική επέμβαση είναι σημαντικό να αφαιρείται ολόκληρο το σιγμοειδές, καθώς σε αντίθετη περίπτωση η πιθανότητα υποτροπής της εκκολπωματίτιδας είναι τετραπλάσια και αγγίζει το 12%. Αντίθετα, η αφαίρεση εκκολπωμάτων κεντρικότερα του σιγμοειδούς χωρίς στοιχεία φλεγμονής δεν ενδείκνυται.
Σε περίπτωση ανάπτυξης αποστήματος, η αρχική αντιμετώπιση είναι η διαδερμική παροχέτευση με την βοήθεια αξονικού τομογράφου, σε συνδυασμό με την χορήγηση ευρέως φάσματος αντιβιοτικής θεραπείας. Σε περίπτωση που το απόστημα δεν είναι προσβάσιμο διαδερμικά, τότε γίνεται προσπάθεια συντηρητικής αντιμετώπισης με ισχυρή αντιβίωση. Αν δεν υπάρξει βελτίωση εντός 48-72 ωρών, τότε έχει ένδειξη η χειρουργική παρέμβαση για εκτομή του πάσχοντος τμήματος, παροχέτευση του αποστήματος και εκστόμωση προσωρινής κολοστομίας.
Δύο άλλες σπανιότερες επιπλοκές της εκκολπωματίτιδας είναι η στένωση και η δημιουργία συριγγίου. Η στένωση μπορεί να είναι οξεία λόγω της φλεγμονής, ή χρόνια λόγω της ίνωσης από τα πολλαπλά επεισόδια φλεγμονής. Εκδηλώνεται με εικόνα απόφραξης του εντέρου ( διάταση, μετεωρισμός, έμετοι, κοιλιακό άλγος) και αντιμετωπίζεται με αντιβίωση σε περίπτωση οξείας φλεγμονώδους στένωσης και με τοποθέτηση stent σε περίπτωση ινώδους χρόνιας στένωσης. Επί αποτυχίας του stent ενδείκνυται η χειρουργική παρέμβαση, ενώ πάντα σε μία στένωση θα πρέπει να αποκλείεται ενδοσκοπικά η κακοήθεια. Το συρίγγιο δημιουργείται μεταξύ του πάσχοντος τμήματος του εντέρου και της ουροδόχου κύστεως ή της μήτρας. Η διάγνωσή του δεν είναι ιδιαίτερα δύσκολη και γίνεται με αξονική τομογραφία, κυστεοσκόπηση και κυστεογραφία. Η θεραπεία συνίσταται στην χειρουργική εκτομή του συριγγίου και του πάσχοντος τμήματος του παχέος εντέρου, ενώ και στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να αποκλείεται η κακοήθεια.
Αιμορραγία εκκολπωμάτων
Πρόκειται για σπανιότερη επιπλοκή των εκκολπωμάτων. Είναι αγνώστου αιτιολογίας, αλλά πιθανολογείται διάβρωση του τροφοφόρου αγγείου του εντέρου από το εκκόλπωμα. Αποτελεί το 40% των αιμορραγιών του κατωτέρου πεπτικού. Η θεραπεία είναι αρχικά συντηρητική, με αιμοδυναμική υποστήριξη του ασθενούς, μετάγγιση αίματος και ενδοσκοπικές παρεμβάσεις. Επί αποτυχίας, ενδείκνυται η χειρουργική παρέμβαση για εκτομή του πάσχοντος τμήματος του παχέος εντέρου.
Δίατρηση εκκολπωμάτων
Πρόκειται για οξεία κατάσταση που εμφανίζεται με εικόνα γενικευμένης περιτονίτιδας. Η θεραπεία συνίσταται στην ταυτόχρονη αιμοδυναμική υποστήριξη του ασθενούς και την χειρουργική παρέμβαση. Η επέμβαση εκλογής θεωρείται η αφαίρεση του σιγμοειδούς, η σύγκλειση του κολοβώματος του ορθού και η εκστόμωση προσωρινής κολοστομίας, με την αποκατάσταση της συνέχειας του παχέος εντέρου να γίνεται σε δεύτερο χρόνο. Αυτή η επιλογή είναι ιδανική σε περιπτώσεις εξαιρετικά επιβαρυμένων ασθενών με σοβαρή σήψη. Μεγάλη σημασία έχει η αφαίρεση ολόκληρου του σιγμοειδούς, καθώς η παραμονή τμήματος αυτού μπορεί να τετραπλασιάσει την πιθανότητα υποτροπής της εκκολπωματίτιδας (12%). Αντίθετα, η αφαίρεση εκκολπωμάτων κεντρικότερα του σιγμοειδούς που δεν παρουσιάζουν στοιχεία φλεγμονής δεν ενδείκνυται. Επίσης, πολύ καλά αποτελέσματα έχουν καταγραφεί με την εκτομή του πάσχοντος τμήματος του παχέος εντέρου, την άμεση αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού συστήματος και την εκστόμωση προφυλακτικής ειλεοστομίας. Πρόκειται για μία εξαιρετική επιλογή που εφαρμόζεται σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς, χωρίς εικόνα σηπτικού shock.
Τέλος, η διάτρηση των εκκολπωμάτων μπορεί να είναι συγκαλυμμένη, όταν ο οργανισμός προλάβει να περιχαρακώσει το σημείο της διαφυγής και να αποτρέψει την ανάπτυξη οξείας γενικευμένης περιτονίτιδας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η αντιβιοτική αγωγή ευρέως φάσματος παίζει σημαντικό ρόλο, ενώ η χειρουργική παρέμβαση μπορεί να γίνει σε δεύτερο χρόνο, όταν η φλεγμονή θα έχει υποχωρήσει. Σε περιπτώσεις δε ηλικιωμένων ασθενών με επιβαρυμένη υγεία και πολλά συνοδά νοσήματα, η χειρουργική θεραπεία δύναται να παρακαμφθεί
