Η λαπαροσκοπική σπληνεκτομή περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1992 και έκτοτε έχει γίνει η προτιμώμενη τεχνική για όλες σχεδόν τις ενδείξεις, εφόσον βέβαια πραγματοποιείται σε νοσοκομείο που έχει τον εξοπλισμό και την τεχνογνωσία για τέτοιες τεχνικές.
Οι ενδείξεις για την επέμβαση είναι οι παρακάτω:
1. Αιματολογικές διαταραχές: Κληρονομική Σφαιροκυττάρωση, Θαλασσαιμία, Δρεπανοκυτταρική αναιμία, Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία.
2. Θρομβοπενίες: Ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα, Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα κλπ.
3. Μυελουπερπλαστικές Διαταραχές.
4. Νεοπλασίες: Λευχαιμία από τριχωτά κύτταρα, Hodgkin’s και non-Hodgkin’s λέμφωμα, Χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία.
5. Διάφορες άλλες αιτίες: Σαρκοείδωση, όγκοι ή κύστεις του σπληνός, θρόμβωση της σπληνικής φλέβας, ανεύρυσμα της σπληνικής αρτηρίας, αποστήματα σπληνός κλπ.
Σχετικές αντενδείξεις για λαπαροσκοπική σπληνεκτομή αποτελούν το τραύμα, η πυλαία υπέρταση και ο ασκίτης. Ισχυρότερες αντενδείξεις αποτελούν η εκσεσημασμένη σπληνομεγαλία ( βάρος>2000 gr, μήκος>30cm) και η οξεία διαταραχή του πηκτικού μηχανισμού.
Η προεγχειρητική προετοιμασία περιλαμβάνει:
1. Έλεγχος με CT κοιλίας και MRI, για καλύτερο υπολογισμό του μεγέθους του σπλήνα και για τον εντοπισμό βοηθητικών σπληνιδίων, τα οποία μπορούν εάν διαπλάθουν της προσοχής να οδηγήσουν σε υποτροπή της θρομβοπενίας. Τα βοηθητικά σπληνίδια εμφανίζονται σε ποσοστό 10-20% και εντοπίζονται στις πύλες του σπληνός, στην ουρά του παγκρέατος, στο μείζον επίπλουν, στο μεσεντέριο, στον αριστερό πλατύ σύνδεσμο και στο Δουγλάσειο χώρο. Πολλοί συγγραφείς πάντως αμφισβητούν την αναγκαιότητα του προεγχειρητικού ακτινοδιαγνωστικού ελέγχου, καθώς θεωρούν ότι η γνώση των πιθανών εντοπίσεων των σπληνιδίων, καθιστά εξαιρετικά απίθανη τη μη διεγχειρητική εντόπισή τους.
2. Μεταγγίσεις του ασθενούς με αίμα και αιμοπετάλια, έτσι ώστε Hgb>10 g/dL και PLT>50000. Αυτονόητη θεωρείται και η εξασφάλιση αίματος και παραγώγων του για πιθανή διεγχειρητική τους χρήση.
3. Σε περίπτωση κακοήθειας, συνιστάται η προεγχειρητική χημειοθεραπεία, αναμονή για 2-3 εβδομάδες και κατόπιν η διενέργεια της επέμβασης. Με την τακτική αυτή υπάρχει πιθανότητα το μέγεθος του σπλήνα να έχει μειωθεί στο μισό κατά τη διάρκεια της επέμβασης.
4. Σε εκλεκτική σπληνεκτομή γίνεται εμβολιασμός του ασθενούς με πολυδύναμο εμβόλιο για μηνιγγιτιδόκοκκο, πνευμονιόκοκκο και αιμόφιλο 2εβδομάδες πριν το χειρουργείο. Σε επείγουσα σπληνεκτομή ο αντίστοιχος εμβολιασμός γίνεται πριν το εξιτήριο.
Διεγχειρητικά, υπάρχουν τρεις τεχνικές
Η πρόσθια τεχνική, στην οποία ο ασθενής είναι σε ύπτια θέση με τα πόδια σε απαγωγή και ο χειρουργός βρίσκεται ανάμεσα στα πόδια του ασθενούς (εικόνα 1).
Η πλάγια τεχνική, στην οποία ο ασθενής βρίσκεται σε δεξιά πλάγια θέση.
Σε περιπτώσεις εκσεσημασμένης μεγαλοσπληνίας, υπάρχει η υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική σπληνεκτομή, κατά την οποία ο χειρουργός εισάγει το ένα του χέρι μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα, μέσω μιας τομής 7-10 cm που γίνεται στη μέση γραμμή, στο δεξιό υποχόνδριο, στον αριστερό λαγόνιο βόθρο, ή εγκάρσια στο υπογάστριο (τομή Pfannestiel). Με αυτόν τον τρόπο, ο χειρουργός διαχειρίζεται καλύτερα τον ευμεγέθη σπλήνα.
Οι επιπλοκές που μπορούν να εμφανιστούν μετεγχειρητικά είναι:
1. Η μετά σπληνεκτομή σήψη. Εμφανίζεται σε ποσοστό 3,2% των ασθενών και έχει ποσοστό θνητότητας 1,4%. Χαρακτηρίζεται από πυρετό και λευκοκυττάρωση. Κάθε ασθενής που μετά την 5η μετεγχειρητική μέρα εμφανίζει άτυπη μετεγχειρητική πορεία, έχει πάνω από 15000 λευκά αιμοσφαίρια, ή ο λόγος των αιμοπεταλίων προς τα λευκά αιμοσφαίρια είναι μεγαλύτερος του 20, πρέπει να θεωρείται ύποπτος για ανάπτυξη μετά σπληνεκτομή σήψεως και να αντιμετωπίζεται άμεσα με υψηλές δόσεις πενικιλλίνης ή κεφαλοσπορίνης.
2. Θρόμβωση της πυλαίας φλέβας. Σπάνια επιπλοκή αλλά δυνητικά θανατηφόρα, καθώς μπορεί να προκαλέσει εντερική ισχαιμία και έμφρακτα. Παράγοντες κινδύνου αποτελούν οι διαταραχές πηκτικότητας, η σπληνομεγαλία, τα μυελουπερπλαστικά σύνδρομα και η θρομβοκυττάρωση. Εκδηλώνεται με κοιλιακό άλγος, ανορεξία, πυρετό και διάρροια. Μετά την επιβεβαίωση της διάγνωσης χρειάζεται άμεση θεραπεία με τοπική ή συστηματική θρομβολυτική θεραπεία.
3. Υποδιαφραγματικό απόστημα. Αντιμετωπίζεται επιτυχώς με διαδερμική παροχέτευση.
4. Παγκρεατικό συρίγγιο. Και εδώ η θεραπεία είναι τις περισσότερες φορές συντηρητική με διαδερμική παροχέτευση, αναμονή και διατροφική υποστήριξη του ασθενούς.
Τέλος, το ποσοστό μετατροπής της επέμβασης σε ανοικτή είναι 5%, ενώ σε περιπτώσεις μεγαλοσπληνίας μπορεί να φτάσει και το 15%.
Το συνολικό ποσοστό επιπλοκών είναι σχεδόν 50%, ενώ το ποσοστού θνητότητας αγγίζει το 10%.
Ακολουθούν κάποιες εικόνες από βασικά στάδια της λαπαροσκοπικής σπληνεκτομής:
Διατομή των βραχέων γαστρικών αγγείων.
Διατομή της σπληνικής αρτηρίας.
Αφαίρεση του σπλήνα από την περιτοναϊκή κοιλότητα μέσα σε ειδικό σάκο περισυλλογής.
