Ορισμός – Μέτρηση – Επιδημιολογία
Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, ως παχυσαρκία ορίζεται η κατάσταση μιας εκσεσημασμένης εναπόθεσης λίπους στο σώμα, η οποία επηρεάζει αρνητικά την υγεία και την καθημερινότητα του ατόμου.
Αδρή μέτρηση της παχυσαρκίας γίνεται με τον υπολογισμό του ΒΜΙ (Body Mass Index), που δεν ειναι τίποτε άλλο παρά το βάρος του ασθενούς σε χιλιόγραμμα διαιρεμένο με το τετράγωνο του ύψους σε μέτρα.
Παράγοντες που συμβάλουν στην δημιουργία κηλών ειναι:
1. ΒΜΙ: 18,5-24,9 Φυσιολογικός
2. ΒΜΙ: 25-29,9 Υπέρβαρος
3. ΒΜΙ: 30-34,9 Παχύσαρκος (class 1)
4. ΒΜΙ: 35-39,9 Παχύσαρκος (class 2)
5. ΒΜΙ: >40 Παχύσαρκος (class 3)
Η επίπτωση της παχυσαρκίας στον παγκόσμιο πληθυσμό είναι τεράστια. Υπολογίζεται ότι το 33% του παγκόσμιου πληθυσμού είναι υπέρβαροι ή παχύσαρκοι. Κάθε δευτερόλεπτο προστίθενται στον παγκόσμιο πληθυσμό 2,5 άνθρωποι και ο ένας από αυτούς θα είναι υπέρβαρος ή παχύσαρκος.
Η παχυσαρκία μειώνει αισθητά το προσδόκιμο επιβίωσης, καθώς συνδέεται με την υπέρταση, την υπερλιπιδαιμία, την στεφανιαία νόσο, τον σακχαρώδη διαβήτη, το σύνδρομο άπνοιας-ύπνου, την μη αλκοολική λιπώδη διήθηση του ήπατος και αρκετές μορφές καρκίνου (οισοφάγου, παγκρέατος, νεφρού, μαστού, ενδομητρίου, τραχήλου, προστάτη).
Τέλος, κάθε χρόνο 2,8 εκατομμύρια άνθρωποι σε όλον τον κόσμο πεθαίνουν από αιτία που συνδέεται κατευθείαν με το γεγονός ότι είναι υπέρβαροι ή παχύσαρκοι.
Ενδείξεις – Αντενδείξεις
Ο ασθενής που πρόκειται να υποβληθεί σε Βαριατρική Χειρουργική, θα πρέπει να είναι παχύσαρκος, να έχει αποτύχει σε επαναλαμβανόμενες προσπάθειες απώλειας βάρους με συντηρητικά μέσα στο παρελθόν (δίαιτα, άσκηση), να έχει γνώση του χειρουργικού κινδύνου και να τον αποδέχεται, να έχει ισχυρό κίνητρο, να είναι καλά ενημερωμένος και πρόθυμος να συμμετέχει σε μακροχρόνιο μετεγχειρητικό follow up.
Εφόσον ο ασθενής υπάγεται στο παραπάνω περιγραφέν προφίλ, ισχύουν οι κάτωθι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση:
1. Ασθενής με ΒΜΙ >40
2. Ασθενής με ΒΜΙ 35-39,9, αλλά με σοβαρά συνοδά νοσήματα (υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, στεφανιαία νόσος κλπ.), ή νοσήματα που επηρεάζουν άμεσα την καθημερινότητα και την ποιότητα ζωής του (π.χ. σοβαρά ορθοπεδικά προβλήματα κυρίως στα κάτω άκρα, απότοκα της μεγάλης επιβάρυνσης από το αυξημένο σωματικό βάρος).
Απόλυτες αντενδείξεις για Βαριατρική Χειρουργική αποτελούν:
1. Ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν γενική αναισθησία.
2. Ασθενείς με διαταραχές στην πήξη του αίματος.
3. Ασθενείς με περιορισμένο προσδόκιμο ζωής.
4. Ασθενείς με μεταστατικό ή ανεγχείρητο καρκίνο
5. Γυναίκες ασθενείς που σχεδιάζουν να τεκνοποιήσουν μέσα στους επόμενους 12 μήνες.
Σχετικές αντενδείξεις αποτελούν:
1. Ασθενείς που για κάποιο λόγο δεν μπορούν να υπαχθούν στο γενικότερο προφίλ που περιγράφηκε στην αρχή της ενότητας.
2. Ασθενείς με σοβαρή ψυχιατρική διαταραχή.
3. Ασθενείς εθισμένοι στο αλκοόλ ή σε άλλες ουσίες.
4. Ασθενείς με κακοήθη υπερφαγία, μια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από διανοητική υστέρηση και μία αστείρευτη επιθυμία για λήψη τροφής.
5. Ασθενείς με ενεργό πεπτικό έλκος.
Ειδικές Θεωρήσεις
1. Παχυσαρκία και ηλικία.
Το ΝΙΗ Consensus Conference Statement που έγινε το 1991 δεν περιείχε κάποια οδηγία σχετικά με την ηλικία. Παρόλα αυτά, είχε καθιερωθεί να εξασκείται η Βαριατρική Χειρουργική σε ασθενείς με ηλικία 65 ετών, διότι βελτιώνει την ποιότητα ζωής χωρίς να μεταβάλλει όμως το προσδόκιμο ζωής.
Επιπροσθέτως, η Βαριατρική Χειρουργική μπορεί να εφαρμοστεί και σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς που βρίσκονται στην εφηβεία.
2. Παχυσαρκία και Ψυχιατρικές παθήσεις.
Οι ψυχιατρικές παθήσεις δεν αποκλείουν την Βαριατρική Χειρουργική, αρκεί να έχει εξασφαλιστεί η σωστή περιεγχειρητική παρακολούθηση και υποστήριξη και οι ασθενείς αυτοί να βρίσκονται σε ένα καλό επίπεδο την περίοδο της επέμβασης.
Βέβαια, ασθενείς με ενεργό ψύχωση, πρόσφατη νοσηλεία, αυτοκτονικό ιδεασμό, ή πρόσφατη απόπειρα αυτοκτονίας θα πρέπει να αποκλείονται από οποιαδήποτε προσπάθεια εφαρμογής Βαριατρικής Χειρουργικής.
3. Παχυσαρκία και κίρρωση.
Η Βαριατρική Χειρουργική μπορεί να εφαρμοστεί με ασφάλεια σε ασθενείς με σταθερή και μικρού βαθμού κίρρωση. Εάν η κίρρωση αποτελεί τυχαίο εύρημα κατά την διάρκεια του χειρουργείου, τότε η επέμβαση μπορεί να ολοκληρωθεί με ασφάλεια εφόσον δεν υπάρχει σοβαρός ασκίτης, περιγαστρικοί ή οισοφαγικοί κιρσοί, ή άλλες ενδείξεις σοβαρής πυλαίας υπερτάσεως.
4. Παχυσαρκία και AIDS.
Παλαιότερα η μόλυνση με τον ιό HIV θεωρείτο αντένδειξη για την εφαρμογή Βαριατρικής Χειρουργικής. Σήμερα όμως, με την νέα γενιά των φαρμάκων που επιβραδύνουν δραστικά την εξέλιξη της νόσου και επεκτείνουν το προσδόκιμο ζωής, η Βαριατρική Χειρουργική μπορεί να εφαρμοστεί με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα.
5. Παχυσαρκία και κίνηση.
Ασθενείς που δεν μπορούν να κινητοποιηθούν αποτελούν σχετική αντένδειξη για την εφαρμογή της Βαριατρικής Χειρουργικής, διότι η ακινησία αυξάνει την περιεγχειρητική νοσηρότητα και μειώνει την μετεγχειρητική απώλεια βάρους. Παρόλα αυτά, είναι δυνατόν να εφαρμοστεί σε προσεκτικά επιλεγόμενος ασθενείς με ισχυρό κίνητρο.
Γαστρικός Δακτύλιος
Ο γαστρικός δακτύλιος είναι μία τεχνική, στην οποία τοποθετείται ένας δακτύλιος στο ανώτερο τμήμα του στομάχου, κοντά στον οισοφάγο, με σκοπό την δημιουργία αυξημένης πίεσης (25-30 mm Hg) κατά την διάβαση της τροφής και κατ’επέκταση την δημιουργία αντίστασης στη ροή. Σύμφωνα με διάφορες μελέτες, η απώλεια βάρους κυμαίνεται από 36-56% του πλεονάζοντος βάρους σε βάθος 5ετίας, ενώ στην 10ετία το ποσοστό αυτό υπολογίζεται στο 48%.
Η μέθοδος εμφανίζει ένα μεγάλο ποσοστό μετατροπών ( μετατροπή δηλαδή του γαστρικού δακτυλίου σε άλλη μορφή Βαριατρικής επέμβασης λόγω αναποτελεσματικότητας ή επιπλοκών), ενώ δεν είναι λίγοι οι ασθενείς που τελικά επιλέγουν απλά να αφαιρέσουν τον δακτύλιο χωρίς να προχωρήσουν σε κάποια άλλη μορφή Βαριατρικής επέμβασης.
Στη χώρα μας ο γαστρικός δακτύλιος ήταν για αρκετά χρόνια εξαιρετικά δημοφιλής, όμως η χρήση του έχει περιοριστεί αισθητά τα τελευταία χρόνια λόγω των φτωχών αποτελεσμάτων σε σχέση με τις άλλες Βαριατρικές επεμβάσεις.
Επιμήκης Γαστρεκτομή (Sleeve Gastrectomy)
Η επιμήκης Γαστρεκτομή είναι μία καθαρά περιοριστικού τύπου επέμβαση, που συνίσταται στην αφαίρεση του μεγαλύτερου μέρους του στομάχου και στην δημιουργία ενός στενού επιμήκους γαστρικού σωλήνα. Παράλληλα, μειώνονται τα επίπεδα της γρελίνης (της ορμόνης που ευθύνεται για το αίσθημα της πείνας), εύρημα το οποίο δείχνει να διατηρείται σε βάθος χρόνου.
Η απώλεια βάρους με την τεχνική αυτή είναι σημαντική. Διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι το ποσοστό απώλειας του υπερβάλλοντος βάρους μπορεί να αγγίξει το 70% στην 3ετία και το 60% στην 5ετία.
Σχετικά με τα συνοδά νοσήματα, η επιμήκης γαστρεκτομή μπορεί -σε βάθος 5ετίας- να βελτιώσει ή να εξαλείψει πλήρως τον σακχαρώδη διαβήτη σε ποσοστό 66%, την υπέρταση σε ποσοστό 50% και την υπερλιπιδαιμία σε ποσοστό 100%.
Γαστρικό By-pass
Το γαστρικό by-pass είναι μία τεχνική που επιτυγχάνει μείωση του βάρους με τρεις τρόπους:
1. Περιοριστικά, διότι μειώνει την χωρητικότητα του στομάχου δημιουργώντας έναν μικρό γαστρικό θύλακο.
2. Δυσαπορροφητικά, διότι παρακάμπτει ένα μεγάλο μέρος του λεπτού εντέρου μειώνοντας έτσι την επιφάνεια απορρόφησης.
3. Ορμονικά, διότι αυξάνει τα επίπεδα των ορμονών PYY και GLP-1, με αποτέλεσμα την αύξηση του αισθήματος του κορεσμού. Ταυτόχρονα, μειώνει τα επίπεδα της γρελίνης, της γνωστής και ως “ορμόνης της πείνας”, μειώνοντας έτσι το αίσθημα της πείνας. Η τελευταία πάντως δράση ( σχετικά με την γρελίνη) δείχνει να είναι παροδική και να διαρκεί για λίγους μήνες.
Σε βάθος 10ετίας το γαστρικό by-pass οδηγεί σε απώλεια του πλεονάζοντος βάρους σε ποσοστό 52-68%.
Παράλληλα, παρατηρείται και βελτίωση ή και πλήρης ύφεση σε συνοδά νοσήματα (σακχαρώδης διαβήτης, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, άσθμα, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, σύνδρομο άπνοιας-ύπνου). Στα περισσότερα από αυτά, η βελτίωση ή η πλήρης ύφεση έχει διάρκεια. Μόνη εξαίρεση αποτελεί ο σακχαρώδης διαβήτης, που δείχνει να επανεμφανίζεται σε ποσοστό 62-75% μετά το δεύτερο μετεγχειρητικό έτος.
Mini Γαστρικό by-pass
Πρόκειται για μία τεχνική σαφώς ευκολότερη από το κλασικό γαστρικό by-pass, καθώς προβλέπει λιγότερες αναστομώσεις.
Δρα τόσο περιοριστικά, αφού μειώνει την χωρητικότητα του στομάχου, όσο και δυσαπορροφητικά, αφού παρακάμπτει ένα μεγάλο μέρος του λεπτού εντέρου (περίπου 200 cm).
Έχει πολύ καλά αποτελέσματα τόσο στην απώλεια του υπερβάλλοντος βάρους, όσο και στην βελτίωση ή και πλήρη ύφεση των σοβαρών συνοδών νοσημάτων.
Η μέθοδος ενοχοποιείται για ανάπτυξη αλκαλικής γαστρίτιδας, καθώς τα χολοπαγκρεατικά υγρά περνούν υποχρεωτικά από την γαστροεντεροαναστόμωση και άρα έρχονται σε επαφή με τον βλεννογόνο του στομάχου. Τα ποσοστά όμως της συμπτωματικής αλκαλικής γαστρίτιδας που παρουσιάζονται στη βιβλιογραφία είναι εξαιρετικά χαμηλά.
Χολοπαγκρεατική Εκτροπή
Η Χολοπαγκρεατική εκτροπή είναι μία δύσκολη τεχνικά επέμβαση, που έχει:
1. Περιοριστικό χαρακτήρα, διότι μειώνει αισθητά την χωρητικότητα του στομάχου.
2. Δυσαπορροφητικό χαρακτήρα, διότι παρακάμπτει το μεγαλύτερο μέρος του λεπτού εντέρου και επιτρέπει την ανάμειξη των τροφών με τα χολοπαγκρεατικά υγρά -και συνεπώς την απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών- μόνο στα τελευταία 50 cm του τελικού ειλεού.
Η Χολοπαγκρεατική εκτροπή έχει εντυπωσιακά αποτελέσματα σε υπερβολικά παχύσαρκους (ΒΜΙ>50), ή σε ασθενείς που απέτυχαν να χάσουν βάρος με άλλες Βαριατρικές τεχνικές. Επιφέρει τα καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με τις άλλες Βαριατρικές επεμβάσεις, με απώλεια του 75% του υπερβάλλοντος βάρους και 98% ύφεση του σακχαρώδους διαβήτη, ενώ έχει εντυπωσιακά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση και των υπολοίπων σοβαρών συνοδών νοσημάτων.
Το μειονέκτημα της μεθόδου είναι οι διατροφικές επιπλοκές, με σημαντικές ελλείψεις κυρίως σε πρωτείνες, σίδηρο, ασβέστιο, βιταμίνες D και A. Απαιτείται λοιπόν επιθετική αναπλήρωση και εφ’όρου ζωής παρακολούθηση του ασθενούς προκειμένου να καταστεί η μέθοδος επιτυχημένη
